מחקר דוקטורט/ העדפת אופני השפעה של רופאים

ד"ר רעות שוהם. מנחה המחקר: פרופ' יוסף שורצולד

מבוא.

קונפליקטים הם חלק בלתי נפרד של יחסים בין-אישיים. פסיכולוגים חוקרים אותם, בין השאר, בגלל ההשלכות של אסטרטגיות ההשפעה הננקטות על איכות היחסים ועל המטרות המשותפות. עבודה זו בודקת את התוקף האמפירי של מודל ההשפעה הבין-אישית (Interpersonal Power Interaction Model), כפי שהומשג לאחרונה (Koslowsky & Schwarzwald, 2009), בהקשר לקונפליקטים בין רופאים למטופלים.
בחירת אופני ההשפעה מוצגת במודל כהליך תוצאתי (consequential process) שמעורבים בו גורמים חברתיים-תרבותיים, מצביים ואישיותיים, שהשפעתם על בחירת אסטרטגיית ההשפעה מתווכת על ידי שיקולי תמורה (cost-benefit considerations). גורמים אלו הוגדרו כמושגים כלליים שיש לתרגמם למשתני מחקר רלוונטיים.
שתי אסטרטגיות, המייצגות אחד-עשר אופני השפעה, מובחנות במודל: קשה ורכה. באסטרטגיה הקשה נכללים אופני השפעה הנשענים על משאבים חברתיים וארגוניים, המבליטים את יתרונו המעמדי של סוכן ההשפעה על הזולת. האסטרטגיה הרכה מתבססת על משאבים אישיים ויש בה התייחסות יותר שוויונית ויתר אמון בזולת.
שלוש מטרות ייחודיות למחקר זה: 1. להגדיר משתנים רלוונטיים לבחינת אופני השפעה שנוטים רופאים לנקוט בעת קונפליקט עם מטופלים; 2. להציע את הכוח הנתפס כשיקול תמורה מתווך במערכת יחסים זו; 3. לבחון את התוקף של המודל המעודכן על כל רכיביו.
מגדר מייצג במחקרנו גורם חברתי-תרבותי שהכללתו התבססה על הציפייה מגברים לנקוט אופני השפעה קשים ומנשים אופני השפעה רכים. הציפייה הזו נפוצה בתרבויות רבות וסטייה ממנה כרוכה במחיר חברתי (Bowles, Babcock, & Lai, 2007). שיערנו כי בהשוואה לרופאות, רופאים יטו לנקוט יותר אופני השפעה קשים ופחות אופני השפעה רכים.
את הגורמים המצביים ייצגנו באמצעות תוכן הקונפליקט ותחום ההתמחות של הרופא. בתוכן הקונפליקט השווינו את ההשפעה של קונפליקטים קליניים (אי הסכמות על המלצות רפואיות) ובירוקראטיים (חילוקי דעות על נוהלי עבודה וטיב השירות). מכיוון שרופאים מתייחסים ביתר חומרה לקונפליקטים בירוקראטיים (Weingarten et al., 2010), שיערנו כי רופאים ייטו לנקוט יותר אופני השפעה קשים ופחות אופני השפעה רכים בקונפליקטים בירוקראטיים מאשר קליניים.
בתחום ההתמחות הבחנו בין הרפואה הראשונית (רופאי משפחה ורופאי נשים) ליועצת (עור, עיניים, אורטופדיה וכדומה), מפני שברפואה הראשונית הקשרים עם המטופלים ממושכים והדוקים, ואילו ברפואה היועצת הקשרים פחות הדוקים ויותר מזדמנים, ומפני שרופאים ברפואה הראשונית מייחסים חשיבות רבה לזולת ולקהילה ופחותה יותר לכוח ולקידום (Eliason & Schubot, 1995). שיערנו כי רופאים ברפואה הראשונית ינקטו יותר אופני השפעה רכים ופחות אופני השפעה קשים בהשוואה לעמיתיהם היועצים.
העדפות ערכיות ועמדות על המטופל נכללו כגורמים אישיותיים. ההעדפה הערכית נכללה משום שהיא משפיעה על ההתנהגות במצבי קונפליקט. תיאוריית הערכים (Schwartz, 1992) הגדירה עשרה ערכים אוניברסאליים המייצגים שני ממדים: האחד, שקצותיו הם פתיחות לשינוי מול שמרנות, והשני, שקצותיו הם התעלות עצמית מול האדרה עצמית. מכיוון שאופני ההשפעה הקשים מדגישים יתרון מעמדי והרכים מבטאים התייחסות יותר שוויונית לזולת, שיערנו כי ערכי שמרנות והאדרה עצמית, בהשוואה לפתיחות לשינוי והתעלות עצמית, יעצימו את הנטייה לנקוט אופני השפעה קשים ויחלישו את הנטייה לנקוט אופני השפעה רכים.
תמיכה באוטונומיה של המטופל מייצגת את עמדת הרופא על מעורבות המטופל בהחלטות הרפואיות. היא מאבחנת בין תפיסה פטרנליסטית, הרואה ברופא את המחליט הבלעדי, לבין תפיסה אינפורמטיבית, המפקידה את ההחלטות בידי המטופל (Emanuel & Emanuel, 1992). התפיסה הפטרנליסטית מדגישה את יתרונו של הרופא ולפיכך שיערנו כי הקצנה בעמדה פטרנליסטית תלווה בנטייה לנקוט יותר אופני השפעה קשים ופחות רכים.
העמדה על הידע הרפואי של המטופל יוצגה כמרחק מקצועי נתפס בין הרופא למטופל. מכיוון שפערי ידע גדולים בין בעלי סמכות לכפופים להם מעצימים את הנטייה לנקוט אסטרטגיה קשה (Schwarzwald, Koslowsky, & Ochana-Levin, 2004), שיערנו כי גידול בפער הנתפס יעצים את הנטייה לנקוט אופני השפעה קשים ויצמצם את הנטייה לנקוט אופני השפעה רכים.
כוח נתפס הוא סכמה קוגניטיבית המשקפת את מאזן הכוח בין סוכן ההשפעה לזולת. כשהמאזן שלילי גוברות הרגישות לרמזי מעמד והנטייה לנקוט התנהגויות קיצוניות כדי לחפות על תחושות נחיתות (Bugental & Happaney, 2000). שיערנו כי ירידה בכוח הנתפס תעצים את הנטייה לנקוט אופני השפעה קשים ותצמצם את הנטייה לנקוט רכים.
אופן הצבת הכוח הנתפס במודל הבחין בין שני מודלים תיאורטיים שנבדקו. האחד, "מודל ההשפעה הישירה", הניח כי השפעתו של הכוח הנתפס על בחירת אופני ההשפעה היא ישירה וייחודית. במודל השני, "מודל התיווך", הוצב הכוח הנתפס כשיקול תמורה מתווך. הדינאמיקה של המודל הניחה כי קונפליקט מעלה למודעות את תחושת הכוח הנתפס וזה בתורו משפיע על בחירת אסטרטגיית ההשפעה.
 

שיטה.

במחקר השתתפו 211 רופאים שהשיבו על סדרת שאלונים: 1. אופני השפעה. השאלון נפתח באחד מארבעה תרחישי קונפליקט (שניים קליניים ושניים בירוקראטיים), והמשיב העריך את אופני ההשפעה שהיה נוקט לו נקלע למצב הנתון; 2. העדפה ערכית; 3. תמיכה באוטונומיה של המטופל; 4. מרחק מקצועי נתפס; 5. כוח נתפס; 6. פרטים דמוגראפיים.
 

תוצאות.

ממצאים מובהקים עלו רק בהקשר לאופני השפעה הקשים, ואלו הם:
רופאים יותר מרופאות נטו לנקוט אופני השפעה קשים.
אופני השפעה קשים ננקטו יותר בקונפליקטים בירוקראטיים מאשר קליניים.
גידול בחשיבות המיוחסת לשמרנות בהשוואה לפתיחות לשינוי העצים את הנטייה לנקוט אופני השפעה קשים.
התנגדות לאוטונומיה של המטופל העצימה את הנטייה לנקוט אופני השפעה קשים.
רמת הכוח הנתפס נקשרה באופן שלילי עם הנטייה לנקוט אופני השפעה קשים.
מבין המודלים התיאורטיים מודל ההשפעה הישירה בלבד הניב ערכי התאמה גבוהים עם הממצאים.
מכיוון שכוח נתפס, שמרנות ותמיכה באוטונומיה של המטופל קשורים כולם עם הרגישות למעמד הרופא, בדקנו גם "מודל לטנטי", המניח כי קיים גורם מאגד לשלושת המנבאים. בדיקת התוקף האמפירי של מודל זה הניבה ערכי התאמה גבוהים מאלו שהניב מודל ההשפעה הישירה.
 

דיון.

פתחנו בסיקור של ממצאים שמצאנו כאן ועלו גם במחקרים קודמים ויש בהם כדי להעיד על חוזק המחקר (robustness). הדיון בהיבט התיאורטי התמקד בחשיבותה של הרגישות למעמד כגורם המשפיע על בחירת אסטרטגיית ההשפעה של הרופאים והקשרה לתמורות שהתחוללו ברפואה המודרנית. עמדנו גם על חשיבותה של רגישות זו במערכות יחסים היררכיות אחרות. הדיון בהיבט המתודולוגי הוקדש למגבלות הכובלות של מחקר שדה. עמדנו על החסרונות של משחק התפקידים ושל שיטת הדיווח העצמי ועל הצורך במחקרים משלימים בשיטות מגוונות של איסוף נתונים. הדיון בהיבט היישומי עסק בהשלכות השליליות הגלומות באופני ההשפעה הקשים על היחסים בין הרופא למטופל ועל מטרותיהם המשותפות. במסגרתו נדון הצורך בהקניית מיומנויות תקשורת לרופאים כדי להקל את ההתמודדות עם קונפליקטים המתעוררים במערכת הבריאות המודרנית.